Acinetobacter Baumannii--鲍曼不动杆菌

alberts

那请问脑缺氧有成功的例子吗？

靠病人的意志力？生命力？奇迹?
kopipeng 发表于 10-11-2010 11:59 PM

你是說判定是植物人，過後卻醒了過來？

我有聽說過，而且還是讓醫生大跌眼鏡的那種。

但是那種算是奇蹟吧，可能幾十萬個例子裡，才一兩個而已。

照病理學來說，腦細胞壞死了，就不可逆了。

alberts

http://blog.chinatimes.com/jennt ... 0/08/23/531333.html

最近新聞報導有個臥床多年的植物人甦醒了，跟大家說他在癱瘓中其實一直都有知覺，只是無法表達。那麼該如何判斷某人是否已成植物人？現代醫學有辦法喚醒他們嗎？

    所謂「植物人」，是說有人處於「植物狀態」（vegetative state），失去行動與溝通能力，卻仍有心跳呼吸，故此只能躺在床上接受旁人照顧，包括以胃管餵食、翻身洗澡、清理排泄物等工作。有些植物人仍有睡醒周期，眼睛也會張開，甚至有的能隨人物移動；問題是，如果病人無法與人有效溝通，也就沒有人能確定他是否還有知覺意識。

        人失去意識的因素很多，但不外腦部受傷或受藥物影響。造成腦傷的原因以頭部受外力撞擊為主，此外腦血管阻塞或破裂，造成腦組織缺血缺氧而死亡，或是腦部受到細菌病毒感染而受損，也都有可能。至於藥物的作用，則主要是抑制了神經的活性，種類從常見的酒精、休閒藥物，到各種麻醉藥不等。由藥物造成的昏迷通常是暫時的，等藥效結束後即可恢復；但在深度昏迷下，也有可能造成神經死亡、呼吸停止，而醒不過來。

        人腦與意識有關的區域甚多，因為意識基本上是在特定時間內，大腦所有神經活動的總合；除了掌管感覺與運動的區域外，還有負責記憶與情緒的腦區參與。不過，位於由中腦、橋腦及延腦組成的腦幹（brainstem），也就是頸部上方連接大腦與脊髓的部位，有塊由疏鬆的神經細胞及成束的神經纖維組成的網狀結構（reticular formation），對意識的生成有莫大的重要性，卻常為人忽視。

        位於網狀結構當中的網狀激活系統（reticular activating system），名符其實，主要是讓我們維持清醒及產生注意力；當我們疲倦打瞌睡時，也就是該系統的活性下降，準備休息的時候。網狀結構不但接收及整合來自全身的訊息，還發出廣泛的神經纖維，往上投射至整個前腦；腦中所有使用生物胺（包括多巴胺、正腎上腺素、血清張力素與組織胺在內）的神經細胞，幾乎都來自這個區域。

    因此，腦幹受損的病人會昏迷不醒，也就不讓人奇怪。尤有甚者，控制呼吸及心跳血壓的中樞，也位於腦幹；腦幹一旦壞死，病人就無法自動呼吸，得隨時接上人工呼吸機，否則會窒息死亡。因此，有許多國家把「腦幹死」（brainstem death）與「腦死」（brain death）畫上等號，也引起許多爭議。

    理論上腦幹死的病人，大腦皮質不一定也壞死，而可能還有知覺意識，因此有人不同意就此判定為腦死。但沒有了腦幹的刺激，大腦皮質的功能不能彰顯，也就不為人所知，再加上病人離不開人工呼吸機，雖生猶死。是否要拔除呼吸機，讓病人自然過去，就成了情理法的灰色地帶。

    至於植物人的問題，只多不少。由於植物人可自行呼吸，無須機器輔助，顯然腦幹呼吸中樞功能正常，問題出在網狀激活系統或╱及大腦皮質，甚至是兩者之間的連結。位於變化一端的是「持續（永久）性植物狀態」（persistent/permanent vegetative state），病人無意識也無行為；位於另一端的則是「閉鎖症候群」（lock-in syndrome），病人有意識但全身癱瘓，無法以表情、話語或手勢表達（最多只剩眨眼及轉動眼球的能力）。十幾年前寫作《潛水鐘與蝴蝶》一書的法國記者鮑比（Jean-Dominique Bauby, 1952-1997），就是出名的閉鎖症候群代表性患者。

    至於植物人裡有多少是處於毫無意識的狀態，又有多少是處於有意識的閉鎖狀態，並不容易判定，也才會出現問題所描述的情況。至於從長期無意識狀態「醒轉」的例子所在多有，但與病人年齡及昏迷時間成反比：年紀越大、昏迷時間越久，恢復的機率也就越低。目前並沒有什麼有效治療昏迷的辦法，多數是仰賴生物的自癒功能，同等待奇蹟出現常也差不了多少。

kopipeng

非常感激您的回复。医生也没鉴定病人为植物人，所以我还不清楚到底是还是不是。
病人已于上星期六出院。但出院当天的验血报告似乎不是很好。

Urea            6.5      2.5-6.4
Creatinine     41      53-88
Albumin        28      34-50

Haemoglobin         6.5      11.5-16.5
Total RBC            2.44       4.2-5.4
Hematocrit(PCV)   21.2       37-47
MCHC                  30.7       32-36

Platelets               450        150-450
PT                       15.6       11.8-15.1
INR                     1.23        0.87-1.2

其他的如Sodium, Potassium, Chloride, MCV, MCH, RDW, Total WBC, Lymphocyte, Neutrophils, Monocytes, Eosinophils, Basophils都在正常水平里。

PT和INR是检查DVT的标准吗？

出院时医生给了九种药：
1. Epilim
2. Clonazepam
3. Ganaton
4. Unasyn
5. Warfarin
6. Iberet folic
7. Colaran(Ivabradine)
8. Neurobion
9. Nexium(Esomeprazole)

请问后四个要的药性是什么呢？鉴于病人红血球不够，医生说会开些补血和控制血压的药。

其实我还有很多问题想请教您，但我实在时间有限。
再次谢谢您！

alberts

是的，INR 是用於衡量我們的血液“夠不夠稀薄”的一種指標，你的女友要維持在 2-3之間。

我有點不明白為什麼她的醫生沒有幫她輸血，HB-6.5未免太低了一點吧，而且不是每個病人的貧血吃鐵劑 維他命B12就會升上來的。就算是可以，也要慢慢吃等到好幾個月才有效果，而且我覺得很離譜的是，她的醫生開了Colaran(Ivabradine)這種治療心絞痛的藥物，如果是真的心臟缺血，就更不應該讓病人維持在如此低的HB值了（貧血是會引發心臟梗塞的）。

6. Iberet folic --維他命加葉酸（就是你醫生所謂的補血藥）
7. Colaran(Ivabradine)
8. Neurobion --vitamin B1 + B6+B12 治療神經炎的藥物
9. Nexium(Esomeprazole)--胃藥。

kopipeng

在出院之前的HB值没有这么低，这指数应该是我看过病人的最低值数。
之前已经输了几包血，HB值都维持在9-10之间。

INR需要维持在2-3吗？但医院的标准是0.87-1.2。
Warfarin会把血液变得稀薄吗？血液稀薄的话，HB值会跟着下降吗？

还有Creatinine指数低于正常水平会有问题吗？之前最高的时候应该是在486，现在反而低至41。

alberts

你不覺得很奇怪嗎？短期內輸了那麼多的血，居然還是只有6.5，表示身體某些地方在出血了。醬就出院？ 不找出原因？

INR =0.87-1.2是正常人的範圍，吃warfarin就是要讓血液變得比較薄，讓血栓不容易形成，INR數值越高血就越薄，也就越容易出血，如果超出太多，反而危險，2-3是for DVT 剛剛好的數值。
吃warfarin還有一種情形要注意，就是和其他的藥物會產生相互作用，比如你的藥單中的epilim是一種防止癲癇的藥物，它會加強warfarin的作用，所以INR 會比較容易升高，這點要注意，我找了下面這個表，你可以把它print 出來，下次看醫生時可以提醒他們。
potentiation=讓INR 升高， inhibition =讓INR 降低，另外青色蔬菜（內含維他命K）也有inhibition的作用，所以要少吃，

至於creatinine低，原因是她現在身體瘦巴巴的，肌肉有點萎縮了，所以creatinine就會下降。（creatinine和我們的肌肉息息相關）
這個不用太關心。

alberts

血液稀薄的话，HB值会跟着下降吗？
kopipeng 发表于 16-11-2010 10:58 PM

如果血液稀薄的话，就是INR可能飆到5，6以上，身體就會出血（如胃腸出血），身體就會貧血，就HB值会跟着下降。
如果身體沒有出血，HB 值就不會受到影響。

kopipeng

最后一次输血是大概在一个月前。医生有说过担心胃出血，所以叫我们注意在病人排尿或排便时有没有血丝。请问为什么会出血呢？病人的INR值是1.23，那可以说体内出血的可能性不高吗？或可以这么说，INR值低就不容易出血吗？

谢谢您提供的图表，我会让医生参考。请问这表大马医生不会有吗？或他们没有顾虑到这些吗？

alberts

最后一次输血是大概在一个月前。医生有说过担心胃出血，所以叫我们注意在病人排尿或排便时有没有血丝。请问为什么会出血呢？病人的INR值是1.23，那可以说体内出血的可能性不高吗？或可以这么说，INR值低就不容易出血吗？

谢谢您提供的图表，我会让医生参考。请问这表大马医生不会有吗？或他们没有顾虑到这些吗？.
kopipeng 发表于 16-11-2010 11:57 PM

那時候她還沒有服用warfarin 對嗎？如果是胃出血，可能是遭遇壓力（生病是一種壓力），壓力會使胃酸過度分泌就會引發stress ulcer，就會胃出血，大便也會有血了，至於醫生怕排尿時有血，我就不知道他是擔心什麼了。
但是如果是吃了warfarin，全身上下，腦，胃腸，膀胱，皮膚，，有可能出血，如果INR高的話。

是的，他的1.23 ，出血可能性不高，是的，INR值低就不容易出血。

醫生的頭腦也不是什麼都裝得下的啦，有備無患嘛，人非聖賢，難免有疏忽。

alberts

其實撇開這些醫學問題不談，她起碼已經回家了，你應該有開心一點，對嗎？

kopipeng

对，DVT是在最后一次输血后才被验出来的。

还好，心情还是很矛盾。因为在出院当天医生就说红血球不够，但还是让病人出院。
我只是希望要是在家的话，就要好好照顾，绝对马虎不得。

请问要是比较家和医院的话，要是病人在医院会一直受到细菌的连番攻击吗？那在家这机率会少吗？

还有一样事情想请教您，不知您有没有听过高压氧治疗吗？

高壓氧的治療機轉：

一、高壓氧可迅速提昇血液循環內氧分壓，使腦部得到充分氧氣供應：
腦部是硬殼無法承受增加的顱內壓力。高壓氧從毛細血管彌散到週邊的距離擴大3到4倍，也就是氧的穿透力增強，糾正缺血缺氧和水腫引起的惡性循環，很快控制腦水腫，提昇腦組織含氧量，促進腦細胞新陳代謝和其修復。

二、高壓氧治療可阻止腦細胞特有的興奮性傷害(excitotoxic damage)：
大腦因過度缺氧產生大量麩胺酸(glutamate)等神經傳導物質及氧自由基，使腦細胞再度興奮(去極化)，因為須要消耗更多的氧氣這會使腦缺氧現象更形惡化，這唯有提供足夠組織的氧氣來解除腦部因缺氧和興奮性傷害導致的惡性循環。

三、高壓氧治療可喚醒睡眠狀態的腦細胞：
中風時腦神經細胞因血流不足、部分缺氧變成休眠狀況，稱之為「缺血半月區」(Penumbra)。此區域腦細胞因產生能量不足細胞雖然沒死亡，但一切對外連絡和傳遞信息的工作均暫停。如果高壓氧提供「缺血半月區」的神經細胞足夠氧氣，執行正常有氧代謝，對外傳遞信息的工作亦逐漸恢復，整個腦部恢復正常功能。一般來說，中風超過半年，任何治療效果都很差，曾有個案報告罹患中風長達六年的病人接受高壓氧治療仍獲得重大進展，可能和這類長期冬眠的腦細胞及時被喚醒有關。

四、高壓氧抑制發炎反應，及時實施治療可減輕腦部「缺血再灌流傷害」的二度傷害：
近兩年來，醫學界除了證實血流恢復後給予高壓氧治療可以消除「缺血再灌流傷害」所造成的二度傷害外，更進一步發現這種抑制引發血球聚集的粘黏性化學物質「貝他2─Intergrin」等之治療機制是透過全身來達成的。

五、高壓氧抑制發炎反應，降低缺氧後腦部微血管再堵塞的傷害：
高壓氧治療可以抑制體內許多引起發炎反應的細胞素(cytokine)，如介白質(IL-1,IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-a)、血管內外粘黏物質(ICAM,VCAM) 等之活性，這些都和氧化壓力引起之再傷害及血管內皮損傷有密切的關系。另外高壓氧治療可以抑制引發血小板聚集的粘黏性化學物質「CD46, CD61」等的活性，進而降低腦傷後彌漫性血液凝固異常的二度傷害。

六、高壓氧抑制發炎反應，降低動脈硬化行成的傷害：
最近動物實驗顯示高壓氧治療可以抑制上述體內許多引起發炎反應的細胞素、介白質、組織壞死因子、血管內外粘黏物質等之活性，這些都和氧化壓力引起之血管再傷害及動脈硬化有密切的關系。

七、高壓氧促進幹細胞由骨髓移送到身體受傷後缺氧的部位進行修復的工作：
已知高壓氧可活化人體骨髓內一氧化氮生成酶的活性。如此大量增加的一氧化氮可加速幹細胞由骨髓經血路移送到身體受傷後缺氧的部位進行修復的工作。

八、高壓氧治療可加強藥物對腦神經系統的療效：
因高壓氧能協助某些藥物通過血腦屏障(blood brain barrier)，進入病變部位。如果我們在實施高壓氧治療的同時予以腦部藥物治療，則效果可能會更好。

alberts

回复 51# kopipeng


    我對於高壓氧Hyperbaric oxygen therapy (HBOT)的認識，僅限於在課堂上被教導的，都是那些什麼潛水夫病，一氧化碳中毒，氣體栓塞，燒傷，gangrene 皮膚壞死等等。。你講的這些indication，我倒是沒有聽過，抱歉。

在家不是說沒有機會被感染細菌，但是醫院畢竟是全世界最髒的地方，院內感染nosocomial infection總是比社區感染community acquired（家裡）嚴重得多。

kopipeng

那图表我打印出来后我需要怎么开口跟医生说呢？

还担心医生小心眼。

alberts

那图表我打印出来后我需要怎么开口跟医生说呢？

还担心医生小心眼。
kopipeng 发表于 19-11-2010 12:25 AM

講話的技巧啦，要表現出你是“懂得這個道理”的，但是不能咄咄逼人。

可以說：我知道warfarin和很多抗生素，抗癲癇藥物會起相互作用，as fas as i know, warfarin can have interaction with a lot of medications such as antibiotic or anticonvulsive agents, is it true ?

用這種“我已經知道了，不過請你下次注意一下”的提問方法來說話，也給他保留面子，兩方都討好。

其實不是說warfarin 不能和其他藥一起吃，而是劑量方面要調整一下，比如已經吃慣了一天3mg的warfarin， 突然間加了epilim，這個warfarin 可能就要降低成2 mg 醬的意思。

kopipeng

alberts医师，我又来请教您了。

病人在24/11回去医院复诊，只做了验血报告。其余的如EEG，Doppler Ultrasound, 还有一个好像是要验细菌感染的，是microbiology test吗？

报告如下：
Urea            4.6      2.5-6.4
Creatinine     39      53-88
Albumin        25      34-50

Haemoglobin         7.7      11.5-16.5
Total RBC            2.78       4.2-5.4
Hematocrit(PCV)   25.4       37-47
MCHC                  30.3       32-36

Platelets               282        150-450
PT                       15.1       11.8-15.1
INR                     1.18        0.87-1.2

比较上一次的报告，PT和INR值都接近正常水平了。那这能说身体内部出血可能性减少和DVT的疾病有康复的迹象吗？

还有血红素都比之前高了。

但病人的尿素，肌氨酸酐，白蛋白的值都明显下降了。尤其是UREA，竟然低至4.6。
还有问医生关于细菌感染的问题，医生说没验，“应该”是没有细菌了。

请问要验细菌如之前的MDRAB和MRSE应该是要做什么试验呢？
医生和病人家属说这报告没问题。

依alberts的看法，又是怎么样呢？

谢谢回复！

alberts

11/13

Urea           6.5      2.5-6.4
Creatinine     41      53-88
Albumin        28      34-50

Haemoglobin         6.5     11.5-16.5
INR                    1.23        0.87-1.2

-----------------------------------------------------------------

11/24报告如下：
Urea            4.6     2.5-6.4
Creatinine     39      53-88
Albumin        25      34-50

Haemoglobin         7.7     11.5-16.5

INR                    1.18        0.87-1.2

kopipeng 发表于 1-12-2010 11:06 PM

creatinine 低下的原因（肌肉不夠）上回提過了，這次不說。

Urea更低的原因很多，但是如果把也一齊變低的albumin（白蛋白由肝臟製造）綁在一起說明的話 有 兩個可能性（1）肝臟出現問題（2）營養（蛋白質）攝取不夠。

我認為，你的女友肝臟出現問題的機會比較小，原因如下：（甲）你的報告沒有特別提到got gpt 等liver function test 所以我假定肝臟是正常的。（乙）INR 在吃了warfarin的情況下，反而還下降（如果肝臟有問題INR也會提高，因為凝血因子中有一大部分，和白蛋白一樣，是肝臟製造的，所以當肝的製造能力不好時，凝血因子也將降低而造成INR變高），所以不像。

所以我很肯定你的女友現在的營養狀況變得不好了。下次可以和醫生談談看看要補充什麼蛋白食物（可用罐裝蛋白營養液體食物來快速補充）。

在沒有輸血情形下，在短短11天內Hb 居然升了 1.2，太神奇了吧？吃藥也沒那麼快效果的，我對他們的檢驗室存疑。

經過我的解釋後，你好像還是希望INR 不要太高，那麼我要問你，吃warfarin 來幹嘛？然後那個醫生居然沒有調高warfarin劑量，真的是莫名其妙。

你沒有附上WBC 的資料，表示白血球是正常的，如果再加上臨床上病人沒有細菌感染的跡象（發燒，咳嗽有痰，小便混濁，身體有膿等等）那麼就沒有必要再做細菌培養blood culture （验细菌如之前的MDRAB和MRSE）了。

kopipeng

现在病人每天都吃两粒蛋的蛋白还有牛奶。

INR值高或低对我来说一点都不重要。其实听您这么一说，我有点乱。
吃warfarin不是要减低DVT的病症吗？要是INR是检验DVT的标准，INR值下降至正常水平不好吗？而且之前您也提过INR值高的话，身体内部出血的可能性会随着提高，对吗？

不知道我的理解对不对。因为依您的看法是不是INR值应该要提高呢？为什么呢？

我也不清楚为什么在短期内病人的血红素能提高1.2。WBC是在正常水平里，但RBC，PCV，MCHC都比正常水平低。

谢谢！

alberts

我想你誤會了我之前關於DVT和INR 的 帖子。

我重點式的再說一篇。

（1）刀，可以殺人，和可以救人，對嗎？ warfarin 也一樣，warfarin 會讓INR 變高，變高後，如果控制得不太高，在INR = 2 到 3 之間，就可以防止血栓DVT 的產生，可是如果超過這個數目，甚至超過5以上，身體就會容易出血。

（2）你如果害怕INR高，不調高warfarin的劑量，就會在INR=2 以下， 那麼，血栓DVT還是會產生，DVT 產生後，就會跑到肺部(也有可能不用DVT的產生先，就直接在肺部血管形成血栓），就是可怕的pulmonary embolism 的產生，這個會死人的。

（3）一般warfarin要吃6個月才可以停掉。

（4）所以我不明白你的醫生居然沒有調高warfarin， 那是完完全全大錯特錯的。

（5）總結：為了防止DVT的產生，INR 一定要維持在2-3之間。

（6）要如何調高INR 呢，就是調高warfarin的劑量，兩者是成正比的，即warfarin 劑量高，INR 就會變高。

kopipeng

哦，明白了。那就是说既然现在在服用Warfarin，再加上服用Epilim，INR值应该会逐渐提高至2-3。而不是比之前的检验指数还要低。

那肺动脉栓塞会有什么症状呢？

alberts

http://twimg.epochtimes.com/b5/8/10/26/n2309753.htm

http://120live.com/huxixitong/428-120live.html

http://www.ktgh.com.tw/hotnews_Look.asp?NewsID=588